Özel sıhhatte yeni devir: Tabip emeği sistemin neresinde?

0

BEĞENDİM

ABONE OL

News

0

Dr. Güray Kılıç*

Son yirmi yılın sıhhat sistemindeki en büyük dönüşümü kuşkusuz özel hastane sayılarının artışı ile bir arada özel sıhhat bölümünün büyümesi oldu.

Şehir hastaneleri, özel hastane zincirleri, sıhhat turizmi yatırımları ve performans odaklı sıhhat siyasetleriyle birlikte sıhhat hizmeti giderek daha büyük bir ekonomik alan ve rant merkezi haline geldi. Özel sıhhat kuruluşlarında çalışan doktorların giderek ağırlaşan çalışma şartları bu büyümenin görünmeyen, gizlenen kısmı oldu.

Türkiye’de toplumsal güvenlik sistemi üç temel sigortalılık statüsü üzerinden yürümekte: 4/a, 4/b ve 4/c.

5510 sayılı Toplumsal Sigortalar ve Genel Sıhhat Sigortası Kanunu’na nazaran 4/a statüsü patrona bağlı, iş mukavelesiyle çalışan sigortalıları kapsar ve eski SSK sisteminin karşılığıdır. 4/b statüsü kendi hesabına çalışanlar, şirket ortakları ve hür meslek sahipleri olup eski Bağ-Kur sistemidir. 4/c ise devlet memurlarının olduğu eski Emekli Sandığı statüsünü söz eder.

Bu ayrım sadece sigorta primi tekniğiyle ilgili olmayıp kıdem tazminatı, yıllık müsaade, iş garantisi, hastalık müsaadesi, emeklilik primi ve toplumsal hakların kapsamını da direkt belirler.

Özel sıhhat kurum ve kuruluşlarında temel çalışma biçimi 5510 sayılı Kanun’un 4/a bendi kapsamında sigortalı, yani iş kontratına dayalı ve bordrolu çalışmadır. Bu çerçeve, 30 Ocak 2025 tarihli Özel Hastaneler Yönetmeliği ve akabinde 24 Temmuz 2025 tarihli 7557 sayılı Kanun ile oluşturulmuştur. 7557 sayılı Kanun’un yürürlüğe girmesiyle birlikte tabiplerin, diş tabiplerinin ve tıpta uzmanlık mevzuatına nazaran uzman olanların, özel sıhhat kurum ve kuruluşlarında hizmet akdine bağlı olmaksızın kendi ismine ve hesabına bağımsız çalışarak özgür meslek makbuzu yahut fatura karşılığı gelir elde etmeleri yasaklanmıştır. 1219 sayılı Kanun’a eklenen süreksiz 16. husus uyarınca, mevcut çalışma müsaadelerinin 1 Haziran 2026 tarihine kadar yeni mevzuata uyarlanması gerekmektedir. Bu tarihe kadar başvurmayanların çalışma müsaadeleri iptal edilecektir.

Sağlık sermayesinin talebi ve AKP iktidarının evvel fiilen göz yuman sonra da temel iş kanunlarına ters biçimde yaptığı yasal düzenlemeler ile özel hastanelerde uzun yıllardır yaygınlaşan modelde ise doktorlar fiilen hastanenin çalışma nizamına, performans kriterlerine ve idari kontrolüne büsbütün bağlı biçimde çalışmasına karşın şirket kurmaya yönlendirilerek 4/b kapsamında gösterildi. Böylelikle patronlar iş hukuku kaynaklı pek çok yükümlülükten kaçınabildi. Tabip emeği adım adım taşeronlaştı ve sıhhat hizmeti giderek daha sert piyasa münasebetleri içinde şekillenmeye başladı.

Örneğin bugün birçok özel hastanede tabipler sabah belirlenen saatte polikliniğe başlamakta, hastanenin verdiği sekreterya, aygıt, oda ve hasta sistemi içinde çalışmakta; performans amaçları, ameliyat sayıları, nöbet sistemi ve hasta yoğunluğu büsbütün hastane idaresi tarafından belirlenmekte. Buna karşın hukuksal olarak “bağımsız çalışan şirket sahibi” üzere gösterilmeleri önemli bir çelişki yaratmakta. Zira gerçekte kendi çalışma şartlarını belirleyemeyen, hastanın fiyat siyasetine müdahale edemeyen, müsaade süreçlerinde dahi yönetimin onayına bağlı çalışan bir tabibin bağımsız meslek sahibi olarak kıymetlendirilmesi uygulamada tartışmalıdır. Bu model sayesinde kıdem tazminatı, ihbar tazminatı, yıllık müsaade, fazla mesai, iş teminatı üzere temel iş hukuku hakları birden fazla vakit fiilen ortadan kalkmış; doktorlar tıpkı hastanede yıllarca çalışsalar bile hukuken “taşeron hizmet veren şirket” konumuna itilmiştir.

Maliye Bakanlığı bürokratlarının itirazları, son devirde kamu bütçesindeki açığı kapamak üzere Maliye Bakanlığının uyguladığı daha fazla vergi toplama siyaseti ve Sıhhat Bakanlığının yeni doğan skandalı üzerine kamuoyu baskısını göğüslemek için özel hastanelerde taşeron çalışmaya son verme talebi sonucunda 4/b çalışma modelini sonlandıran ve olması gereken 4/a çalışma modeline geçişi mecburî kılan yasal düzenleme gerçekleştirildi. Böylelikle şimdiye dek sıhhat sermayesine daha az vergi ve prim yükü yükleyen, doktorlar üzerinde çarçabuk uyguladıkları ciro/performans baskısını sağlayan, kıdem tazminatı yükünden de kurtaran garantisiz çalışma modeli de sona ermiş görünüyor.

4/a temelli modele geçiş ise bu açıdan sadece teknik bir sigorta değişikliği değil, sıhhat emek rejiminde değerli bir dönüşüm manasına gelmektedir. Zira bordrolu ve iş kontratlı çalışma; tabibin çalışma saatlerinin, müsaade hakkının, toplumsal teminatının ve işten çıkarılma süreçlerinin daha açık kurallara bağlanmasını sağlamaktadır. Örneğin uzun yıllardır tıpkı kurumda çalışan bir tabibin emeklilik primlerinin tertipli yatırılması, doğum ve hastalık müsaadelerinin teminat altına alınması ya da haksız fesih durumunda yasal haklarını arayabilmesi mümkün hale gelir. Bunun yanında özel hastanelerin performans baskısını sınırsız biçimde artırmasının önüne muhakkak ölçüde tüzel kontrol gelebilir. Lakin bunun nitekim tabip lehine sonuç doğurabilmesi için sadece sigorta statüsünün değişmesi değil; çalışma mühletleri, hasta yükü, fiyat siyasetleri ve mesleksel bağımsızlık konusunda da somut garantilerin oluşturulması gerekecektir.

Ancak özel sıhhat kuruluşları ve patronların arzuladığı halde, uygulamada düşük bordro–yüksek hak ediş ya da hibrit şirket modellerinin sürmesi halinde, yasal statü değişse bile çalışma teminatı tartışmasının devam edeceği aşikardır.

Hekim nitekim bir çalışan mı, yoksa şirket sahibi bir “hizmet sağlayıcı” mı?

4/a statüsü sırf sigorta primi manasına gelmiyor; tıpkı vakitte iş hukukunun sağladığı temel teminatları de beraberinde getiriyor. Yıllık müsaade, hastalık müsaadesi, emeklilik hakkı, işten ayrılma halinde doğan haklar ve toplumsal teminat, doktorların uzun müddettir eksikliğini yaşadığı temel müdafaa alanları ortasında bulunuyor.

Bu tarafıyla bakıldığında düzenleme kıymetli bir kazanım olarak kıymetlendirilebilir. Lakin sorunun sadece sigortalılık statüsüyle sonlu olmadığı da açık. Zira bugün özel sıhhat dalında yaşanan temel sıkıntılardan biri, çalışma bağının görünürde yasal olmasına karşın fiilen garantisiz biçimde sürdürülmesidir.

Özel hastanelerde çalışan çok sayıda doktorun gelir sistemi “hak ediş” modeli üzerinden şekilleniyor. Bu modelde tabibin geliri birçok vakit sabit değil; hasta sayısı, süreç hacmi, performans kriterleri ya da hastane idarelerinin belirlediği oranlara bağlı olarak değişiyor. Daha da kıymetlisi, kesinti sistemleri birçok vakit şeffaf değil. Doktorlar hangi sürecin nasıl hesaplandığını, hangi kesintinin neden yapıldığını net biçimde göremiyor. Ödemelerin gecikmesi, gelirlerin öngörülemez hale gelmesi ve mukavele bağlarının tek taraflı biçimde belirlenmesi özel sıhhat alanında önemli bir güvencesizlik yaratıyor.

Bu nedenle yeni düzenlemenin başarısı sadece “4/a’ya geçildi” denilmesiyle ölçülemez. Şayet bordroda düşük fiyat gösterilip kalan ödemenin şirket üzerinden yapılmasına devam edilirse, hibrit modeller fiilen sürdürülürse ya da patronun yükümlülükleri dolaylı yollarla tabibe yansıtılırsa, değişen sırf sistemin ismi olacaktır. Kağıt üzerinde personel görünen ancak gerçekte ise kısmen teminatı olan lakin geliri ve hakları sınırlanmış bir tabip kitlesi ortaya çıkacaktır.

Yeni düzenlemelerin dikkat çeken bir diğer boyutu ise doktorların en fazla iki sıhhat kuruluşunda çalışabilecek olmasıdır. Bu sınırlama, denetimsiz çalışma biçimlerini düzenleme hedefi taşımaktadır. Lakin bilhassa muayenehanesi bulunan tabipler açısından önemli belirsizlikler devam etmektedir. Muayenehanenin bir çalışma yeri sayıldığı açık olsa da, ikinci sıhhat kuruluşundaki ilginin takımlı mu yoksa takım dışı süreksiz mi olacağı net değildir. Bu durum uygulamada farklı yorumlara ve idari meselelere yol açabilecek niteliktedir.

Benzer bir belirsizlik, muayenehane tabiplerinin özel hastanelerle yaptığı kontratlarda görülmektedir. Düzenleme kimi şartlarla muayenehane tabiplerinin hastalarını özel hastanede tedavi edebilmesine imkan tanımaktadır. Fakat özel hastanelerin bu kontratları yapıp yapmama konusunda geniş bir takdir yetkisine sahip olması, doktorlar açısından önemli bir eşitsizlik ve keyfilik alanı yaratabilir. Yasal şartları sağlayan bir doktorun hangi münasebetle reddedilebileceği açık değildir.

Nöbetli çalışma konusu da yeni devrin en kıymetli tartışma alanlarından biridir. Özel sıhhat kuruluşlarında çalışan tabiplerin öteki hastanelerde nöbet tutabilmesine imkan tanınırken günlük ya da aylık üst çalışma mühletinin net biçimde düzenlenmemiş olması önemli bir boşluk yaratmaktadır. Türkiye’de sıhhat çalışanlarının tükenmişlik seviyesi zati alarm verici boyutlara ulaşmışken, çalışma müddetlerinin sonlandırılmaması sırf çalışan hakkı sorunu değildir; uzun çalışma ve tükenmişlik, yanılgıları kaçınılmaz kılacak, hastaların ziyan görmesi üzere istenmeyen sonuçlar ortaya çıkabilecektir .

Yaşanan tartışmanın merkezinde sıhhat hizmetinin nasıl bir alan olarak görüldüğü sorusu vardır. Şayet sıhhat sırf piyasa mantığıyla yönetilen bir dal olarak ele alınırsa, tabip emeği de doğal olarak bir maliyet kalemine dönüşür. Bu durumda gelir baskısı, performans zorlaması ve garantisiz çalışma kaçınılmaz hale gelir. Ancak sağlık kamusal niteliği olan bir hizmet olarak görülürse, doktor emeğinin korunması sadece çalışan hakkı değil, toplum sıhhatinin korunması açısından da mecburî hale gelir.

Güvencesiz çalışan bir doktorun uzun vadede nitelikli sıhhat hizmeti sunabilmesi mümkün değildir. Daima gelir tasası yaşayan, çok nöbet yükü altında çalışan, geleceğinden emin olmayan bir sıhhat çalışanı sadece ferdî bir sorun yaşamaz; bu durum sıhhat sisteminin bütününü tesirler. Bugün özel sıhhat alanındaki çalışma şartları sadece doktorların değil, sıhhat hizmeti alan milyonlarca yurttaşın da problemidir.

Bu nedenle yeni periyodun gerçek başarısı yasa metinlerinde değil, uygulamada ortaya çıkacaktır. Şayet faal kontrol sistemleri kurulmaz, hibrit modeller fiilen devam eder ve çalışma ilgilerindeki keyfilik sürerse, “güvenceli çalışma” söylemi sadece bir vitrin düzenlemesi olarak kalacaktır. Fakat nitekim şeffaf, denetlenebilir ve adil bir çalışma tertibi kurulabilirse, özel sıhhat alanında uzun yıllardır beklenen yapısal dönüşüm için değerli bir fırsat doğabilir.

İhtiyaç duyulan şey sadece yeni bir mevzuat değil; doktor emeğini görünür, kıymetli ve korunmaya layık gören yeni bir çalışma anlayışıdır.

Türk Tabipleri Birliği, özel sıhhatte doktor emeğinin korunabilmesi için aşağıda belirtilen taleplerin takipçisi olacak ve gerçekleşmeleri için tabiplerle birlikte çaba edecektir.

• 4/a statüsü nedeniyle artan vergi yükünün tabip gelirlerinde yarattığı kaybı önlemek için gelir vergisi dilimleri adil biçimde tekrar düzenlenmelidir.
• İşverenin üstlenmesi gereken vergi ve sigorta yükümlülükleri tabiplerin hak edişlerinden kesinti yapılarak karşılanmamalıdır.
• Kamudan emekli tabiplerin özel sıhhat kuruluşlarında 4/a statüsünde çalışmaları nedeniyle emekli aylıklarında ortaya çıkan kesintiler giderilmeli; teminatlı çalışmanın önündeki bu mahzur kaldırılmalıdır.
• Hak ediş hesaplama sistemleri meçhullükten arındırılmalı; kriterler, kesinti kalemleri ve ödeme temelleri standart, anlaşılır ve denetlenebilir hale getirilmelidir.
• Hekimler, hak edişlerini aktüel, yanlışsız ve raporlanabilir biçimde görebilmelidir.
• Ücret ve hak ediş ödemelerindeki gecikmeler yaptırıma bağlanmalı, tabip emeğinin karşılığı vaktinde ödenmelidir.
• Bordroda düşük fiyat gösterilip kalan ödemenin şirket kurma ve fatura kesme yoluyla tabibe dayatıldığı hibrit modellerin önüne geçilmelidir.
• 4/a statüsünde çalışan doktorların sigorta primleri, prime temel yarar üst sonuna uygun biçimde yatırılmalıdır.
• Muayenehane tabiplerinin ikinci sıhhat kuruluşundaki çalışma statüsü açık ve tereddüde yer bırakmayacak biçimde düzenlenmelidir.
• Özel hastanelerin, yasal şartları sağlayan muayenehane doktorlarıyla mukavele yapma süreçleri keyfiliğe kapalı hale getirilmeli; objektif kurallar getirilmelidir.
• Nöbetçi tabip çalışmasında günlük ve aylık üst müddet sonları açıkça belirlenmelidir.
• Sağlık Bakanlığı ile Çalışma ve Toplumsal Güvenlik Bakanlığı, 4/a statüsünün özel sıhhat kuruluşlarında sırf kağıt üzerinde kalmaması için tesirli kontrol ve yaptırım sorumluluğunu yerine getirmelidir.

AKP iktidarının, yıllardır göz yumduğu doktorlara dayatılan bu çarpık çalışma nizamına, içinde bulduğumuz ekonomik kriz sonucu kamu bütçesindeki açığı kapamak için daha fazla vergi toplama motivasyonu ile gerçekleştirdiği bu düzenlemeyle son vermesi doktorların gelirlerinde azalmaya yol açmamalıdır.

Türk Tabipleri Birliği, doktorlarla birlikte bu yeni sürecin takipçisi olacak; sıhhat sermayesinin üstlenmesi gereken yükümlülükleri tabiplere yüklemesine, onların gelirlerinde azalmaya yol açacak teşebbüslerine karşı örgütlü olarak uğraş edecektir.

*Türk Tabipleri Birliği Özel Hekimlik Kolu Başkanı